2022年11月25日11時20分左右，在莎車縣喀群鄉(xiāng)且克霍伊拉（7）村4組疫情防控卡點，發(fā)現(xiàn)圖爾蓀麥麥提·阿力馬斯、玉蘇普艾力·喀迪爾2人一氧化碳中毒，經(jīng)鄉(xiāng)衛(wèi)生院搶救無效死亡。

事故發(fā)生后，縣委、縣政府高度重視，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（以下簡稱《安全生產(chǎn)法》）、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)，由政府分管安全生產(chǎn)工作縣領(lǐng)導(dǎo)牽頭，組織縣應(yīng)急管理局、公安局、消防救援大隊，并邀請縣紀(jì)委監(jiān)委派員參加成立事故調(diào)查組，組織開展了事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過調(diào)查取證、查閱資料、詢問相關(guān)人員、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急處置等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議和事故防范措施建議。

一、事故有關(guān)情況

（一）事故概況

2022年11月25日11時20分左右，在莎車縣喀群鄉(xiāng)且克霍伊拉（7）村4組疫情防控臨時卡點發(fā)生一起一氧化碳中毒死亡事故，造成2人死亡。

（二）死亡人員基本情況

死者1：圖爾蓀麥麥提·阿力馬斯，男，維吾爾族，49歲，身份證號：653125197310216017，喀群鄉(xiāng)且克霍伊拉（7）村4組農(nóng)民。

死者2：玉蘇普艾力·喀迪爾，男，維吾爾族，49歲，身份證號：653125197306016055，喀群鄉(xiāng)且克霍伊拉（7）村4組農(nóng)民。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急處置和救援情況

（一）事故經(jīng)過

2022年11月23日上午，喀群鄉(xiāng)7村村委會按照鄉(xiāng)黨委、政府工作要求，梳理本村各小組新冠陽性已康復(fù)人員名單，要求群眾自愿參加本小組疫情防控值班值守工作，防止隔離點返回人員私自外出造成交叉感染。死者玉蘇普艾力·喀迪爾，圖爾蓀麥麥提·阿力馬斯兩人為了方便自己的同時還有飯吃，便自愿報名參加了村委會疫情防控卡點的值班值守工作。11月25日凌晨00：38分，村治保主任麥合木提·圖爾蓀在檢查該點位值班情況時發(fā)現(xiàn)玉蘇普艾力·喀迪爾、圖爾蓀麥麥提·阿力馬斯兩人因為天氣寒冷，在帳篷外的一個簡易油桶制作的煤爐內(nèi)燃燒木頭取暖，便要求兩人回家去拿電暖氣進(jìn)行取暖，兩人嫌麻煩沒有回去拿，等檢查人員走后，兩人擅自將簡易取暖爐移至帳篷內(nèi)，造成一氧化碳中毒死亡。

（二）事故應(yīng)急處置和救援情況

2022年11月26日上午11時20分，喀群鄉(xiāng)且克霍伊拉（7）村治保主任接到電話稱“負(fù)責(zé)4組臨時卡點2名值班人員一氧化碳中毒了”，隨后治保主任向村委會主任、村黨支部書記報告事故情況，事故發(fā)生后，鄉(xiāng)村兩級主要負(fù)責(zé)人高度重視，第一時間到達(dá)事故現(xiàn)場開展工作，經(jīng)鄉(xiāng)衛(wèi)生院醫(yī)護(hù)人員搶救，兩名一氧化碳中毒人員無自主呼吸、無心臟跳動、無頸動脈波動。當(dāng)場告知家屬已經(jīng)無生命體征，宣告兩人死亡。喀群鄉(xiāng)派出所所長立即聯(lián)系法醫(yī)到現(xiàn)場處理，12時50分左右，法醫(yī)到達(dá)現(xiàn)場將尸體轉(zhuǎn)運至且克霍伊拉（7）村5組殯葬服務(wù)中心進(jìn)行檢查，檢驗未發(fā)現(xiàn)搶劫自殺等痕跡，法醫(yī)判斷為一氧化碳中毒身亡。兩名死者所屬鄉(xiāng)村干部對死者家屬進(jìn)行安撫安慰。

三、事故原因及性質(zhì)

1.直接原因

死者將應(yīng)在簡易帳篷外使用的自制簡易油桶煤爐移至帳篷內(nèi)作為取暖煤爐使用，帳篷內(nèi)用核桃木材點火取暖，帳篷門窗關(guān)閉，帳篷內(nèi)沒有形成有效空氣對流，房間里木炭持續(xù)燃燒，消耗了房間中大多氧氣，因氧氣不足，木炭燃燒過程產(chǎn)生大量一氧化碳?xì)怏w，導(dǎo)致死者吸入大量一氧化碳中毒死亡。

2.間接原因

一是死者使用簡易油桶制作煤爐取暖，對木炭取暖危害性認(rèn)識不足，安全意識淡薄，對一氧化碳產(chǎn)生及形成的原理不清楚，未對一氧化碳中毒進(jìn)行有效防范。

二是喀群鄉(xiāng)且克霍伊拉（7）村未認(rèn)真落實屬地安全管理責(zé)任，落實鄉(xiāng)黨委、政府安排的安全生產(chǎn)工作特別是防范一氧化碳中毒工作有差距，對村民的安全生產(chǎn)宣傳教育不到位，日常監(jiān)督檢查職責(zé)落實不到位，檢查時只下達(dá)口頭整改通知，不及時跟進(jìn)督促整改落實。

三是喀群鄉(xiāng)黨委、人民政府履行屬地監(jiān)管責(zé)任不到位，對安全生產(chǎn)工作重視不夠，尤其是對防范一氧化碳中毒的宣傳教育不到位，雖然對安全生產(chǎn)工作進(jìn)行安排部署，但督促落實、指導(dǎo)力度不夠。

3.事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組認(rèn)定，“11·25”人員死亡是一起非生產(chǎn)安全事故，不將“11·25”人員死亡納入生產(chǎn)安全事故統(tǒng)計。

四、對有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議

（一）建議移交鄉(xiāng)紀(jì)委處理（4人）

1.向春旭（喀群鄉(xiāng)且克霍伊拉（7）村黨支部書記），負(fù)責(zé)村黨支部全面工作，貫徹落實“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”要求不到位，對本村安全生產(chǎn)宣傳教育和隱患排查治理疏于管理，日常監(jiān)督不力，對本起事故應(yīng)負(fù)直接責(zé)任，建議移交鄉(xiāng)紀(jì)委處理。

2.圖爾蓀·霍加麥提（喀群鄉(xiāng)且克霍伊拉（7）村黨支部副書記、村委會主任），負(fù)責(zé)主持村委會的全面工作，對抽調(diào)參與疫情防控卡點值班人員安全管理教育不到位，對本村安全生產(chǎn)宣傳教育和隱患排查治理疏于管理，日常監(jiān)督不力，對本起事故應(yīng)負(fù)直接責(zé)任，建議移交鄉(xiāng)紀(jì)委處理。

3.麥合木提·圖爾蓀（喀群鄉(xiāng)且克霍伊拉（7）村村委會副主任、治保主任），負(fù)責(zé)本村安全生產(chǎn)工作，作為本村安全生產(chǎn)工作責(zé)任人，對本村群眾安全生產(chǎn)宣傳教育不到位，隱患排查治理不徹底，發(fā)現(xiàn)問題隱患不及時督促整改，對本起事故應(yīng)負(fù)直接責(zé)任，建議移交鄉(xiāng)紀(jì)委處理。

4.雪來提·阿卜力提普（喀群鄉(xiāng)且克霍伊拉（7）村工作隊隊長），負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)統(tǒng)籌一站三中心，對本村安全生產(chǎn)宣傳教育和隱患排查治理疏于管理，日常監(jiān)督不力，對本起事故應(yīng)負(fù)直接責(zé)任，建議移交鄉(xiāng)紀(jì)委處理。

（二）建議移交縣紀(jì)委監(jiān)委處理（3人）

1.布艾佳爾克孜·玉斯音（喀群鄉(xiāng)黨委副書記兼組織員），作為聯(lián)系喀群鄉(xiāng)且克霍伊拉（7）村鄉(xiāng)領(lǐng)導(dǎo)，未將本村安全生產(chǎn)和疫情防控工作同安排同部署，對安全生產(chǎn)工作重視不夠，日常監(jiān)督不力，對本起事故應(yīng)負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議移交縣紀(jì)委監(jiān)委運用第一種形態(tài)處理。

2.阿不來提尼亞孜·吾布力（喀群鄉(xiāng)黨委委員、統(tǒng)戰(zhàn)干事），作為負(fù)責(zé)全鄉(xiāng)疫情防控工作的鄉(xiāng)領(lǐng)導(dǎo)，對疫情防控卡點值班人員情況不熟悉，安全管理教育不到位，對本起事故應(yīng)負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議移交縣紀(jì)委監(jiān)委運用第一種形態(tài)處理。

3.楊衛(wèi)（喀群鄉(xiāng)黨委委員、武裝部長），作為負(fù)責(zé)全鄉(xiāng)安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)，雖然進(jìn)行了安排部署，但監(jiān)督檢查督促整改落實不到位，對本起事故應(yīng)負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議移交縣紀(jì)委監(jiān)委運用第一種形態(tài)處理。

（三）建議進(jìn)行約談（2人）

1.陶華昌（喀群鄉(xiāng)黨委書記），作為本鄉(xiāng)黨委主要負(fù)責(zé)人，按照“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”的要求，雖然對本鄉(xiāng)鎮(zhèn)安全生產(chǎn)工作進(jìn)行了安排部署，但抓整改落實不到位，對本起事故應(yīng)負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由政府主要領(lǐng)導(dǎo)對其進(jìn)行約談。

2.奧斯曼·圖爾蓀（喀群鄉(xiāng)黨委副書記、鄉(xiāng)長），作為本鄉(xiāng)政府主要負(fù)責(zé)人，對本鄉(xiāng)鎮(zhèn)安全生產(chǎn)工作重視不夠，組織開展安全宣傳教育不到位，督促整改落實不到位，對本起事故應(yīng)負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由政府主要領(lǐng)導(dǎo)對其進(jìn)行約談。

（四）建議相關(guān)行政問責(zé)的單位（1個）

喀群鄉(xiāng)人民政府雖然對安全生產(chǎn)工作有安排有部署，但對群眾安全生產(chǎn)宣傳教育未全覆蓋，開展安全生產(chǎn)隱患排查整治不徹底，督促整改不到位，對本起事故應(yīng)負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，責(zé)成喀群鄉(xiāng)人民政府向縣人民政府作出深刻的書面檢查。

五、整改防范措施建議

喀群鄉(xiāng)且克霍伊拉（7）村“11.25”一氧化碳中毒意外死亡事故后果極為慘痛，為認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，切實落實屬地監(jiān)管責(zé)任，深入開展安全生產(chǎn)隱患大檢查，有效防范類似事故再次發(fā)生，提出以下措施建議：

一是喀群鄉(xiāng)重點針對“11.25”一氧化碳中毒意外死亡事故暴露出管理方面存在安全管理不到位的問題，認(rèn)真開展一次安全大反思與隱患排查治理工作。要站在安全生產(chǎn)關(guān)系到人的生命、關(guān)系到群眾利益的高度，深刻吸取事故教訓(xùn)，統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識，強(qiáng)化安全生產(chǎn)管理措施，切實落實安全責(zé)任，減少和杜絕各類安全事故的發(fā)生。

二是強(qiáng)化宣傳教育，要充分利用村廣播、宣傳欄、微信群等方式結(jié)合實際情況多宣傳提醒，通過鼓勵農(nóng)民群眾安裝一氧化碳報警器等措施，進(jìn)一步提高廣大人民群眾事故防范一氧化碳的安全意識。

莎車縣喀群鄉(xiāng)且（7）村一氧化碳中毒事故調(diào)查組

（莎車縣安全生產(chǎn)委員會辦公室代章）

2024年6月25日